Chủ Nhật, 24 tháng 4, 2016

Về xe buýt Hà Nội

Ở cái thành phố này, tắc đường đã trở thành một bệnh kinh niên không biết bao năm mà kể, có khác nhau là lúc nặng lúc nhẹ mà thôi. Xe buýt được đầu tư biết bao tiền của, nhưng vẫn chưa giải quyết được vấn đề. Trong khi đó, gần đây người ta còn chỉ ra người dân ngày càng ít đi xe buýt, vậy lý do ở đâu?
1. Dúi vào tay người dân cái họ chưa chắc muốn
Phát triển hệ thống giao thông công cộng-giải pháp được đặt ra đã hàng chục năm nay. Với cái lý rằng 1 cái xe buýt thay thế cho 70 cái xe máy, vậy chiếm chỗ lòng đường sẽ ít đi. Rồi bớt chỗ gửi xe, bảo vệ môi trường, giảm tai nạn giao thông... Vì những lợi ích ấy, Nhà nước lao vào bỏ tiền của trợ giá cho xe buýt, để làm xe buýt trở thành phương tiện rẻ nhất. 
Tất nhiên cũng phải kể đến những chính sách phi lý để "ép" người dân đến với phương tiện công cộng như kiểu cấm đăng ký mới phương tiện cá nhân, hạn chế phương tiện cá nhân trên một số tuyến đường.... Cách làm ấy, tư duy ấy là sản phẩm của thời kỳ bao cấp 30 năm trước. Đó là tư duy nghĩ hộ, làm hộ. Người quản lý tạo ra một sản phẩm mà mình cho là tốt, sau đó hướng, thậm chí ép buộc người dân sử dụng. Kiểu như dọn sẵn một cái hộp mềm mịn ấm áp cho con mèo rồi bắt nó nhốt lại bắt ở trong cái hộp ấy. 
Nhưng những nhà quản lý không biết rằng đó là dúi vào tay người dân cái mà chưa chắc họ muốn, rồi nếu họ không nhận thì ép buộc, đổ tại dân trí thấp, ý thức người dân chưa cao... Sự bắt buộc, sự đổ tội cho dân ấy là hành động đáng lên án. Tại sao? Vì đó là thái độ không chịu nhận sai về mình, nhất là ở vị trí người ra chính sách và người sử dụng ngân sách. Đổ tại ý thức người dân chưa cao, tức là đổ cho người khác. Mà người khác ấy lại là đám đông, tức là chả phải riêng ai, nên sẽ chả có ai buồn phản biện. Tóm lại sự thất bại của chính sách, sự lãng phí của ngân sách sẽ chả có ai chịu trách nhiệm, do đó sự thất bại - lãng phí tiếp tục sẽ chẳng bao giờ chấm dứt vì chả có ai bị đốc vào đít phải làm việc cho ra kết quả tốt.
2. Thế người dân muốn cái gì, và làm sao để xe buýt được sử dụng hiệu quả?
Để hiệu quả hóa xe buýt, trước tiên cần phải xác định đối tượng phục vụ và nhu cầu của họ. Không thể nói là đối tượng càng nhiều càng tốt, đó là tư duy tham lam ngu ngốc; vì mỗi đối tượng có nhu cầu khác nhau vì vậy cách phục vụ cũng khác nhau. Đối tượng có thể mở rộng hoặc thu hẹp tùy giai đoạn, theo khả năng cụ thể và tín hiệu từ thị trường. Những người làm chính sách chả bao giờ đi xe buýt. Những nhà báo viết bài phản ánh cũng chưa chắc đi xe buýt. Hiện nay những người đi xe buýt phần lớn gồm người có thu nhập thấp-trung bình, học sinh sinh viên và số ít là người cao tuổi, chủ yếu vì lý do kinh tế, thứ đến là lý do an toàn. Những người này thì ít khi lên tiếng, hoặc có nói cũng chả ai nghe. Việc xác định đối tượng và nhu cầu của họ cần tiến hành định kỳ, thông qua việc điều tra xã hội, hẳn các trường kinh tế hoặc khoa học xã hội có những ngành kiểu thế này. Việc điều tra này có cần thiết công? Có, vì nó giống như việc các doanh nghiệp điều tra thị trường vậy, phải biết người mình phục vụ là ai và nhu cầu của họ là gì thì mới có thể đưa ra những sản phẩm mà họ thực sự cần, tất nhiên trong khả năng mình có thể cung cấp. Từ chính bản thân, mình có thể dự đoán nhu cầu sẽ kiểu một hình tháp có nhiều tầng, ở dưới là những nhu cầu cơ bản nhất, sau đó càng lên cao thì là các nhu cầu càng cao nhưng ít quan trọng hơn. Những nhu cầu đó có thể thế này: Xe chạy đúng giờ > có chỗ đứng đủ rộng trên xe > ít phải chuyển xe > ít phải đi bộ để tới bến xe buýt > thoải mái (rộng rãi, có ghế ngồi, xe ít xóc...).
Nhìn những nhu cầu trên, ta sẽ thấy vô lý và lãng phí thế nào khi đi đầu tư làm xe buýt 5 sao, đổi vé điện tử trong khi xe buýt thì thiếu, nên sáng ra học sinh sinh viên liên tục bị bỏ bến, bị nhồi nhét chật cứng trong sự bất lực của cả nhà xe và hành khách. Các em cần có xe buýt đến đúng giờ, và không bị bỏ bến, không bị nhồi nhét, hơn là một cái xe 5 sao ở tận đâu đấy, chạy lưa thưa tầm các em đã yên vị ở trường.
Việc thứ hai cần làm là thị trường hóa tối đa các công ty xe buýt và các tuyến xe buýt. Trợ giá, xin xỏ hành chính phức tạp mỗi khi lập tuyến, trong một tuyến chỉ có 1 công ty phục vụ là những hạn chế lớn. Trợ giá là cần thiết, nhưng phải có bằng chứng và giám sát chặt chẽ để tránh tham nhũng lãng phí, đồng thời trợ giá phù hợp để vẫn kích thích được doanh nghiệp phát triển. Có vẻ trợ giá xe buýt nên giống với bảo hiểm y tế. Việc lập tuyến mới theo điều tiết của thị trường là rất linh hoạt và phù hợp; các công ty tự điều tra nhu cầu để lập tuyến, tuy nhiên vẫn cần có điều hòa của nhà quản lý, để thống nhất giữa các công ty, và định hướng phát triển tới những vùng khó khăn ít lợi nhuận. Việc chỉ một công ty quản lý một tuyến làm cho cạnh tranh phục vụ trong tuyến không có. Ví dụ có hai công ty, thì người dân sẽ muốn đi xe đúng giờ hơn, thân thiện hơn, xe tốt hơn. Còn nếu chỉ một công ty thì người ta chả thể đổi tuyến khác để đi được nên đành chịu.
Thứ nữa là phát triển cơ sở hạ tầng phục vụ xe buýt. Nâng cấp bến bãi, làn đường, an ninh trật tự, cách chi trả, ....nhằm hỗ trợ đắc lực để các hãng phục vụ tốt nhất nhu cầu khách hàng. Những đầu tư này có thể từ cả nhà nước, các hãng xe buýt và các bên thứ ba khác.
Cuối cùng mới là quảng cáo, truyền thông tích cực những sự thay đổi đã đạt được, để thu hút người dân, tạo ra trong họ sự so sánh lợi hại khi đi xe buýt và phương tiện cá nhân, rồi từ đó có lựa chọn phù hợp với bản thân.
3. Kết luận
Xuất phát từ nhu cầu của người dân là thay đổi cốt yếu để cải thiện hệ thống xe buýt. Hãy cứ làm tốt đi, rồi hãy lôi kéo, đừng ép buộc. Nếu thực sự hệ thống xe buýt tốt, đáp ứng được nhu cầu người dân mà lại rẻ hơn, sạch hơn, thì tất nhiên xe buýt sẽ phát triển một cách xứng đáng.

Thứ Bảy, 16 tháng 4, 2016

Nền y tế mới. Phần 1: Doanh nghiệp hóa hệ thống y tế.

Lời đầu:
Chuỗi bài viết này gồm 3 bài, nói về 3 mấu chốt mà tôi nghĩ có thể cải cách ngành y tế Việt Nam hiện nay. Đó là:
1. Doanh nghiệp hóa hệ thống y tế.
2. Chiến lược truyền thông thay đổi nhận thức về y tế của xã hội.
3. Xây dựng hệ thống thông tin y tế quốc gia.
Mỗi bài viết sẽ gồm 3 mục lớn:
1. Hiện trạng 
2. Mục tiêu 
3. Con đường đạt được mục tiêu.
Không có thiên đường nào chờ đợi chúng ta đi tìm, hãy xây thiên đường của chính mình bằng những gì đang có.
Phá một cái nhà thì dễ. Xây một cái nhà mới tinh đã khó hơn. Nhưng sửa một cái nhà mà mọi người không phải ra đường ở mới thực sự tài tình.
----
Phần 1: DOANH NGHIỆP HÓA HỆ THỐNG Y TẾ
1. Hiện trạng và vấn đề đặt ra
1.1 Mấu chốt cần sửa chữa là sự phân tuyến khám chữa bệnh.
1.2 Phân tuyến gây ra những hậu quả:
- Sự quá tải của tuyến trên.
- Sự yếu kém của tuyến dưới về cả nhân lực và trang bị, kỹ thuật.
- Sự không hài lòng của người bệnh vì bị hạn chế nơi khám chữa bệnh.
- Bảo hiểm y tế không phát huy được giá trị, thậm chí thành rào cản chống lại người bệnh.
1.3 Cơ chế tạo ra các hậu quả này như sau:
Người bệnh muốn có dịch vụ y tế tốt. Ngành y tế muốn cung ứng đủ dịch vụ y tế. Hai mong muốn này mâu thuẫn với nhau.

Người dân nghĩ: 
+ Sức khỏe tính mạng là vấn đề hệ trọng, phải chọn dịch vụ tốt.
+ Tuyến dưới thiếu chuyên môn, thiếu thiết bị. Tuyến trên mới có dịch vụ tốt.
=> Lên tuyến trên là tốt nhất.
Hậu quả: 
+ Tuyến trên quá tải
+ Tuyến dưới không có bệnh nhân nên không có vốn để nâng cao chuyên môn, kỹ thuật=>càng yếu

Ngành y tế tránh quá tải tuyến trên bằng cách:
+ Cách 1: Lập rào cản bằng cách phân tuyến Bảo hiểm y tế: chỉ bệnh nặng mới được lên tuyến trên (nặng nhẹ do bác sĩ phân chia, người dân luôn có tâm lý bệnh mình là nặng), nếu muốn vượt tuyến thì giảm chi trả BHYT, thậm chí tự túc.
Hậu quả:
- Người bệnh cảm thấy ngành y đang chống lại nhu cầu chính đáng của họ, gây khó dễ cho họ. 
- BHYT trở thành rào cản, gây ra chia rẽ giàu nghèo: có tiền thì tự túc để được dịch vụ tốt, không có tiền đành ngậm ngùi nhận "mấy loại thuốc lèo tèo" => Trừ các bệnh nặng chi trả lớn, người bệnh không muốn chi trả bằng BHYT (đến nỗi một bộ phận lớn sinh viên-trí thức trẻ của xã hội cho rằng BHYT là gánh nặng chứ nếu có bệnh thì sẽ tự túc).
+ Cách 2: Nâng cao  năng lực tuyến dưới bằng cách chi tiền mua trang thiết bị, cho bác sĩ tuyến dưới đi học hoặc mời bác sĩ tuyến trên về nâng cao tay nghề.
Rào cản của cách làm này:
- Bác sĩ tuyến trên không có lợi ích thiết thân từ việc nâng cao tay nghề cho tuyến dưới. Họ làm vì y đức, vì trách nhiệm. Quá tải nhưng có nghĩa là có nhiều bệnh nhân, thu nhập nhiều. Tuyến dưới tốt lên, bệnh nhân không lên nữa thì bớt thu nhập. Về phương diện tài chính, nâng cao tay nghề cho tuyến dưới tức là tự bớt đi thùng gạo của mình. Có nhiều người tâm huyết, y đức, nhưng không thể dựa trên sự tự giác đó để làm động lực.
- Bác sĩ tuyến dưới nếu không học được, áp dụng được kỹ thuật thì cũng vẫn chả sao , vì "nhiều yếu tố khách quan". Tức là tốt lên thì tốt, không tốt chả sao. Vậy sự lãng phí dễ xảy ra.
- Tiền là được cho, lại qua nhiều cấp nên dễ phát sinh tham nhũng, lãng phí và quản lý thiếu hiệu quả.

Lời bàn: Chúng ta coi y tế là một dịch vụ, người bệnh là khách hàng, có 2 cách chi trả là BHYT và tự túc. Nhưng hiện nay khách hàng không được chọn mua thứ hàng mình cho là tốt, mà lại bị ép dùng sản phẩm mà người bán (ngành y tế) muốn cung cấp. Và cách ép lại là bằng BHYT, nên người dân cảm thấy ức chế và quay lưng lại với BHYT là có thể hiểu. Đó chẳng giống như phân phối hàng hóa thời bao cấp-cách làm mà xã hội ta đã muốn đổi mới từ lâu hay sao? Các biện pháp khắc phục của ngành y là đáng ghi nhận, song động lực thay đổi là không vững chắc, vì còn mang tính xin cho dễ nảy sinh tham nhũng lãng phí và dựa dẫm vào sự tự giác, trách nhiệm của bác sĩ tuyến trên.

2. Mục tiêu cải cách y tế
- Nhân dân được lựa chọn nơi cung cấp dịch vụ y tế mình cho là tốt, bằng phương thức mình muốn. Dịch vụ y tế được cung cấp theo vùng, nhân dân đỡ chi phí đi lại lên tuyến trung ương như trước.
- BHYT trở lại đúng vai trò của nó là cách thanh toán; người dân bỏ tiền đóng góp vào quỹ BHYT và được chi trả khi đau ốm.
- Các cơ sở y tế tự chịu trách nhiệm sử dụng vốn hiệu quả phát triển con người và máy móc, để cung cấp dịch vụ y tế tốt nhất thu hút người bệnh, tạo nguồn thu phát triển chính mình. Song họ vẫn có trách nhiệm và có liên hệ nhất định với địa phương.
3. Biện pháp đạt được mục tiêu
3.1 Xóa bỏ phân tuyến khám chữa bệnh, chuyển sang cung cấp dịch vụ y tế theo vùng
- Cách làm này chấm dứt việc tuyến trên tốt-tuyến dưới kém nên xóa bỏ việc tuyến trên quá tải, tuyến dưới yếu.
- Nhân dân được tự do lựa chọn dịch vụ y tế mình cho là tốt.
- Giảm bớt chi phí đi lại cho người bệnh, hạn chế các cấp cứu phải chuyển tuyến đường xa.
3.2 Doanh nghiệp hóa hệ thống y tế, theo mô hình kinh tế nhiều thành phần có quản lý của nhà nước. 
* Nhiều thành phần gồm có: các tập đoàn y tế nhà nước và tư nhân. Mỗi tập đoàn có thể gồm các bệnh viện hạt nhân và các bệnh viện chi nhánh, các phòng khám, hệ thống bác sĩ gia đình. Mỗi bệnh viện, phòng khám, bác sĩ gia đình có tính tự chủ nhất định, nhưng tất cả liên quan và chịu sự điều phối chung dưới một thương hiệu. Các thành phần có thể được mua đi bán lại.
* Quản lý của nhà nước thể hiện ở chỗ nhà nước sẽ có trách nhiệm phát triển y tế ở các vùng sâu vùng xa. Các bệnh viện tự chủ nhưng vẫn phải có trách nhiệm với địa phương về các vấn đề y tế.

Lợi ích của việc làm này là:
- Xóa bỏ tình trạng xin-cho, tránh tham nhũng lãng phí do các tập đoàn y tế tự chủ về vốn.
- Động lực là phải phát triển nếu không muốn bị đào thải. Các tập đoàn sẽ cần tính toán kỹ trang bị máy móc ra sao, nâng cao tay nghề nhân viên thế nào, mở thêm chi nhánh ở đâu sao cho hiệu quả nhất; máy móc kém, nhân viên tay nghề yếu, thái độ không tốt sẽ bị sa thải. Vậy nguồn vốn, trang bị và con người sẽ được phát triển sao cho hợp lý nhất. Ví dụ một bệnh viện lớn cung cấp dịch vụ tốt, quá tải sẽ mua lại một bệnh viện nhỏ khác hoặc mở thêm cơ sở 2 ở vùng có nhiều người bệnh, lấy vốn và con người ở cơ sở cũ để phát triển chi nhánh mới đó. Các bác sĩ có tay nghề cao sẽ có động lực sang cơ sở mới vì vẫn có chỗ dựa về vốn và chuyên môn, lại bớt quá tải, lên chức lên lương. Người bệnh cũng vui vẻ sang cơ sở mới vì vẫn được đảm bảo thương hiệu, lại rộng rãi và máy móc mới hơn. Bằng chứng thực tế của ví dụ này là sự thành công của các cơ sở 2, cơ sở 3 của các bệnh viện lớn hiện nay. Vậy nhân dân có dịch vụ y tế tốt, và lại được lựa chọn cơ sở phù hợp với mình.
- Y tế các vùng sâu vùng xa, các vấn đề y tế mà y tế địa phương hiện đang nắm giữ vẫn được đảm bảo đầu tư bằng ngân sách nhà nước.
- Cách làm này còn tạo ra một thế hệ quản lý y tế mới, là các nhà kinh tế chứ không phải các nhà chuyên môn. Tránh việc sử dụng các chuyên gia y tế làm quản lý, vừa lãng phí chuyên gia mà chưa chắc quản lý đã hiệu quả.
3.3 Trả lại vai trò của BHYT
- Khi BHYT không còn là rào cản để người bệnh có dịch vụ y tế tốt, người bệnh sẽ quay lại nhìn nhận BHYT là một phương thức chi trả văn minh và bền vững. Người dân sẽ đóng góp vào quỹ, và quỹ sẽ giúp họ chi trả nếu có ốm đau. Như kiểu đút tiền ít một vào lợn đất rồi nếu cần sẽ đập lợn để tiêu, mà hơn nữa tiền ấy lại không nằm im trong bụng lợn mà lại được dùng để giúp đỡ người khác. Ưu việt vậy ai chả muốn tham gia BHYT.
- BHYT phải được chấp nhận rộng rãi ở tất cả các cơ sở. Mức chi trả tùy theo mức đóng góp, trên cơ sở một mức sàn. Ví dụ: anh A mua BHYT, nhưng trả thêm tiền để có loại premium. Còn anh B chỉ mua loại basic. Đến khi chi trả cả 2 anh đều được đảm bảo dịch vụ tối thiểu, nhưng anh A sẽ được thêm 1 số dịch vụ khác. Như vậy vừa tăng nguồn thu cho quỹ BHYT mà vẫn đảm bảo được công bằng.
- Đối với các hộ nghèo, đối tượng chính sách, BHYT sẽ được hỗ trợ tùy mức.

------------------------------
Lời kết: 30 năm Đổi mới, đất nước ta đã thay da đổi thịt trên nhiều ngành. Ngành y tế đã, đang và sẽ cố gắng cung cấp các dịch vụ tốt nhất để chăm sóc sức khỏe nhân dân. Nhưng vẫn còn trong cơ chế những cũ kỹ, nặng nề tư tưởng xin cho, phân phối cần loại bỏ. Một cơ chế mới rộng mở, tự do, kích thích sự phát triển sẽ mở ra tương lai mới cho y tế nước nhà.

Thứ Sáu, 15 tháng 4, 2016

Vài dòng đầu tiên

Cũng đã lớn rồi.
Bắt đầu có góc nhìn riêng về cuộc sống.
Blog này gồm 2 phần:
- Những bàn luận về các vấn đề xã hội cần quan tâm.
- Những ý tưởng để xây dựng một xã hội mới tốt đẹp hơn.